2019年度「MR教育担当者講座」 年間受講申込フォーム

 

申込責任者

Eメールアドレス
例:info@dy-net.or.jp
会社名(全角)
例:(株)大薬協製薬
会社名(よみがな)
最初のよみ3文字程度
例:だいや
郵便番号(半角)
例:541-0044
会社住所(全角)
例:大阪市中央区伏見町2-4-6
電話番号(半角)
例:06-6231-9191
ファックス番号(半角)
例:06-6231-9195
申込責任者氏名(全角)
例:山田太郎
申込責任者所属(全角)
例:情報システム課

受講者

氏名(フルネーム・全角)
例:大薬協太郎
所属部課・役職名(全角)
例:情報システム課主任
Eメールアドレス
例:info@dy-net.or.jp
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○必ず全ての項目に入力してください。
「登録が完了しました」のメッセージが出ましたら登録が完了しています。再度送信ボタンを押さないようお願いします。
○年間受講料の請求書、受講カード、その他関係書類は、申込責任者あてに送付いたしますので、申込責任者欄に漏れなく入力願います。

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